Nettverksmøte/ Samarbeidsmøte før utskrivelse fra sykehus
God planlegging er avgjørende for at hjemreisen skal bli vellykket. Sykehuset innkaller til møte.

Hjemmesykepleien, Fransiskushjelpen og pårørende bør bli invitert. En sykepleier som kjenner pasienten bør lede møtet.

Pasienten må på forhånd spørres om han/hun ønsker å få hjelp av Fransiskushjelpen.

På møtet planlegges hjemreisen og det lages en plan for besøkene og hvilke tiltak som trengs i forhold til tilrettelegging, stell og pleie. Det avklares hvem som har ansvar for hva med navn og telefonnummer.

Behov for hjelpemidler bør avklares og bestilles. Ergoterapeut i bydelen kan bestille, evt Fransiskushjelpen som har avtale med Hjelpemiddelsentralen om rask levering i spesielle tilfeller.

Diverse behov bør kartlegges

• Behov for trygghetsalarm
• Behov for TT-kort
• Behov for spesiell opplœring i prosedyrer som f.eks.
  stomistell, sårstell, sprøytesetting, smertepumpe, intravenøsbehandling, resepter på medisiner, både faste
  og eventuell medisin, viktig å huske på hurtigvirkende smertelindring som eventueltmedisin. behov for spesielt
  utstyr og forbruksmateriell må det søkes om til
• Behandlingshjelpemiddelsentralen
• Behov for sondeernœring, ernœringstilskudd
• Behov for intravenøsbehandling
• Behov for åpen retur avklares
  
  

Avklare behov for dagtilbud, som Dagpost på Hospice Lovisenberg

Kreftkoordinator
Målgruppen er kreftpasienter i hele sykdomsforløpet og andre alvorlig syke med behov for lindrende (palliativ) behandling,
og deres pårørende. Den overordnede målsettingen er at målgruppen skal oppleve god og kunnskapsbasert kreft-omsorg og palliativ behandling, enten pasienten er hjemme, på sykehjem eller på sykehuset.

Bydelskoordinator er en sykepleier som innehar spesiell kunnskap og kompetanse i forhold til målgruppen. Største-parten av tiden brukes i pasientnœrt arbeid i pasientens hjem. Målet om lengst mulig hjemmetid krever mange tiltak og god planlegging for å vœre i forkant av forventede problemer. En høyt prioritert oppgave er overføring fra sykehus til hjemmet. Dette er påpekt i mange ulike samarbeidsfora som et av de mest sårbare punktene når det gjelder å forebygge snarlige reinnleggelser og bruk av åpen retur.

Koordinator fungerer som tilgjengelig kontaktperson i behan-dlingskjeden. Mange pasienter og pårørende føler seg alene, og mange er faktisk alene uten støtte i det private nettverk. Andre prioriterte oppgaver er å iverksette tiltak for å stabilisere uavklarte og ustabile situasjoner som påvirker pasientens helhetlige livssituasjon, både fysisk, psykisk og sosialt. Når pasienter og pårørende opplever støtte og trygghet, reduseres ofte behovet for bydelens ressurser. Dette ser vi som en forebyggende gevinst i forhold til egen mestring. Fransiskus-hjelpen samarbeider nœrt med kreftkoordinatorene.